1962年11月24日帝国車両製の4次車で、昭和37度本予算で函館運転所に新製配置された。同一ロット16～18のうち、当車のみ函館へ配置されている。当車は非冷房車として落成している。函館では「オホーツク・宗谷・摩周」で運用開始し、同急行が分離運転となった後は主に「宗谷」「すずらん」で使用された。1971年には札幌との間でキロ26　200番台と交換され、当車は札幌へ転属した。その後は札幌配置で主に「すずらん」「ちとせ」を中心に活躍したが、急行の削減された「55-10改正」で余剰となり、1980年12月26日付で廃車となった。

側面は、ほぼ原形のままであるが、冷房発電セット用の吸気口が2-4位側側面に設けられている。
屋根上は、元非冷房車のため屋根が高く、冷房化に際しクーラー脇に押込み通風器が設置されている。クーラーは角型と標準型が混じって搭載されている。
床下は、4DQ-11P発電セットを搭載している。

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